Reembolso em Planos de Saúde: O que diz a ANS e como funciona?

Você precisou realizar um atendimento médico particular e ficou em dúvida se tem direito ao reembolso pelo seu plano de saúde? Esse é um tema que ainda gera muitas perguntas entre os beneficiários. Pensando nisso, a Medsul Saúde preparou este conteúdo para esclarecer, de forma simples e objetiva, o que a legislação brasileira determina sobre políticas de reembolso, com base nas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é o reembolso em Planos de Saúde?

O reembolso é o valor devolvido ao beneficiário que precisou pagar diretamente por um serviço de saúde — como uma consulta, exame ou procedimento — realizado fora da rede credenciada do plano. Esse direito está previsto em alguns contratos de planos de saúde, principalmente naqueles que oferecem a livre escolha de prestadores. No entanto, a ANS estabelece situações específicas em que o reembolso deve ser garantido, mesmo quando essa cláusula não estiver presente.

Quando o reembolso é obrigatório?

De acordo com a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, o reembolso é obrigatório nos seguintes casos:

Atendimento de urgência ou emergência fora da rede credenciada
Se você estiver em uma situação de urgência ou emergência e não houver tempo hábil ou possibilidade de utilizar a rede do plano, a operadora deve reembolsar o valor pago pelo atendimento particular, dentro dos limites estabelecidos em contrato.

Ausência de prestadores disponíveis na rede
Caso não haja prestadores credenciados disponíveis na sua região para o procedimento necessário, a operadora é obrigada a garantir o reembolso integral, ou oferecer o serviço de forma adequada e no prazo determinado pela ANS.

Planos com cláusula de livre escolha de prestadores
Alguns planos incluem em contrato a opção de atendimento fora da rede, com reembolso total ou parcial conforme uma tabela predefinida. Nesses casos, o reembolso é um benefício contratual e o valor a ser devolvido depende do que está especificado na apólice do plano.

Como solicitar o reembolso?

O processo de solicitação de reembolso deve ser solicitado exclusivamente pelo nossos canais digitais de comunicação – solicite aqui – que envolve os seguintes passos:

Realize o atendimento particular.
Solicite a nota fiscal ou recibo detalhado do procedimento.
Reúna os documentos exigidos pela operadora, como relatório médico, pedido do procedimento e formulário de solicitação.
Envie a documentação dentro do prazo estipulado – prazo de envio é de até 30 dias a contar da data de emissão do documento.
Aguarde a análise. O reembolso deve ser realizado em até 30 dias corridos, conforme determina a ANS.

Em caso de dúvidas, consulte a documentação fornecida pela ANS – Clicando aqui.